重度心身障害者医療費助成制度とは
重度心身障がい者とその家族の経済的負担の軽減を図るため、対象となる障がいがあるかたの医療費を助成する制度です。医療機関などで診療を受けたときには、医療費の自己負担額(1から3割)を支払います。市町村では、この病院などに支払った医療費の自己負担額分を、一定の手続きによって助成します。
事業のしくみ
事業のイメージをあらわすと下記のようになります。
重度心身障がい者の医療費総額
- 7割から9割
- 就学前児童は8割
- 後期高齢者医療制度加入者は7から9割
健康保険から病院などに支払われる給付(自己負担外)
- 1割から3割
- 就学前児童は2割
- 後期高齢者医療制度加入者は1から3割
病院などで支払う医療費(自己負担額)→南アルプス市が助成
重度心身障害者医療費助成制度のイメージ図(GIF 7.45KB)
対象となるかた
南アルプス市内に住所を有する重度心身障がい者で、次のいずれかに該当するかたが対象となります。
身体障害者手帳1級から3級を所持する身体障がい者
身体障害者手帳の障害等級基準については「身体障害者の障害等級の基準」をご確認ください
療育手帳の障害程度がAの知的障がい者
療育手帳の障害等級基準については「療育手帳の交付」をご確認ください。
精神障害者保健福祉手帳1級又は2級を所持する精神障がい者
精神障害者保健福祉手帳の障害等級基準については「精神障害者保健福祉手帳の交付」をご確認ください。
国民年金法(第30号第2項)に規定する1級又は2級の障がいの状態(障害年金)にある旨の市長の認定を受けたかた
障害基礎年金の障害等基準については「障害年金の障害認定基準」をご確認ください。
特別児童扶養手当1級または2級受給者
特別児童扶養手当基準については「特別児童扶養手当制度」をご確認ください。
対象となる医療費
保険証が使える医療費・療養費
注 本人が負担すべき金額に対して助成
- 他の法令等により医療費の給付を受け取られる場合は、その額を控除した額となります。
また、令和3年4月1日より、重度心身がい児(0歳～18歳に達する日以降の最初の3月31日までの間にある方)の入院時食事療養費の標準負担額が助成対象になりました。
- 令和3年4月以降の入院に伴い支払った食事療養費の標準負担分(自己負担分)を、償還払い方式にて助成します。
重度医療の利用方法
重度医療を利用するためには重度心身障害者医療費助成金受給資格者証(以下「受給資格者証」という)の交付など、各種手続きが必要になります。
簡単な流れは下記のとおりです。
- 受給資格者証を申請する。
- 受給資格者証の交付を受ける。
- 治療を受ける医療機関で健康保険証等と一緒に受給資格者証を提示する。
- 窓口にて一旦、医療費を支払い、領収書を受け取る。
- 受診月の約3か月後の月末に登録されている口座に、自動的に医療費が振り込まれる(自動還付)
自動還付にならない医療費については、窓口にて助成金の請求の手続きが必要です。
注 詳細は「助成金の受給について」をご確認ください。 - 助成金を受給する。
申請に必要な書類等
申請に必要な書類等は以下の通りです。
- 重度心身障害者医療費助成金受給資格者証交付申請書 (窓口にあります)
- 「委任状兼同意書」または、「同意書」(窓口にあります)
- 情報の収集に係る同意書（窓口にあります）
- 受給者本人のマイナンバー
- 「健康保険証」、「資格確認書」、「資格情報のお知らせ」、「マイナポータルの資格情報画面を印刷したもの」のいずれか ※マイナ保険証のみでは、ネットワークの状況により、時間がかかったりお手続きができないことがあります。
- 振込先本人名義の通帳 (口座番号)
- 障がいに関する書類等
下記のいずれかに該当する書類等が必要となります。 - 身体障害者手帳 (1から3級)
- 療育手帳 (A)
- 精神障害者保健福祉手帳 (1から2級)
- 国民年金証書（障害基礎年金1から2級)
- 特別児童扶養手当「障害認定通知書」、「有期再認定通知書」、「受給証明書」のいずれか
○次の証書をお持ちの方は併せてご提示ください。
- 自立支援医療受給者証（精神・更生・育成医療）
- 健康保険限度額認定証
- 健康保険高齢者受給者証
- 健康保険特定疾病療養受給者証
- 特定医療費（指定難病）受給者証
- 小児慢性特定疾病医療受給者証
※所得判定対象者が本市に転入された場合は所得課税証明書が必要になる場合があります。
交付申請書は「重度心身障害者医療費助成制度申請書類」からダウンロードしていただくか、窓口にあります。
助成金の受給について
自動還付
助成金は、受診されるときに「受給資格者証」を医療機関などの窓口に必ず提示することで、受診月の約3か月後の月末に登録されている口座に自動的に振り込まれます。
ただし、下記の場合は自動還付にならないので、窓口にて助成金を請求していただくことになります。
- 「受給資格者証」の提示をしないで、診療を受けたとき
- 県外の医療機関で診療をうけたとき
- 柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師免許、はり師免許及び灸師免許を受けた者に保険診療の対象となる診療を受けたとき
- 医療機関への支払いが遅れたとき
- 令和3年4月以降の入院時食事療養費の標準負担分(重度心身障害児の方のみ)
必要書類
- 重度心身障害者医療費助成金請求書
- 診療報酬明細の記載された領収書(原則として1か月分をまとめて提出してください)
- 印鑑
提出は、医療を受けた翌月の10日以降に1か月ごと、医療機関ごとに分けて請求をしてください。
助成金請求書は「重度心身障害者医療費助成制度申請書類」からダウンロードしていただくか、窓口にあります。
注意事項
- 助成金は受給者が医療を受けた日の属する月の翌月の10日から起算して、2年以内に請求しなかった場合には支給できませんので注意してください。
受給資格者証の更新
重度医療費助成金受給資格者証には、1年間の有効期限があります。
これまで毎年10月に、受給資格者証の更新申請書を提出していただきましたが、令和6年度より、手帳や加入保険などで受給資格が確認できる場合は、更新申請書の提出が不要（自動更新）となりました。
障がいの内容確認や所得審査をし、対象者には10月末までに、新しい受給資格者証をお送りします。
なお、下記に該当するかたは別途書類の提出が必要です。9月下旬に通知をお送りしますので、書類の提出をお願いします。
- 社会保険に加入しているかた
- 所得の確認ができないかた
〇所得額により重度医療の対象外になることがあります。
受給者本人または扶養義務者に一定以上の所得がある場合は、助成の対象となりません。対象にならないかたには、10月中に通知します。扶養義務者が受給者と同居しなくなった、または新しく同居することになったなど、世帯に変動があった場合は障がい福祉課までお知らせください。
※扶養義務者・・・受給者と同居している配偶者、直系親族、兄弟姉妹
受給資格者証の再交付
受給資格者証を破損又は亡失したかたは必要書類を窓口に提出し、再交付を受けてください。
必要書類
必要書類は市役所障がい福祉課または各支所窓口サービスセンターにあります。必要事項を記入し申請してください。
- 重度心身障害者医療費受給資格者証再交付申請書
- 本人確認ができるもの
受給資格者証の内容変更
受給者又はその保護者は、住所変更や保険変更など「受給資格者証」の記載内容に変更があった場合は、窓口に必要書類を提出し、必ず変更手続きを行ってください。
- 変更せず、受給資格者証を利用されると助成金の支給に時間がかかることがあります。
必要書類
- 受給資格者証
- 重度心身障害者医療費受給資格等変更届
- 変更内容の確認ができるもの ※健康保険証が変わった場合は、「健康保険証」、「資格確認書」、「資格情報のお知らせ」、「マイナポータルの資格情報画面を印刷したもの」のいずれかをお持ちください。マイナ保険証のみでは、ネットワークの状況により、時間がかかったりお手続きができないことがあります。
重度心身障害者医療費後払いモデル推進事業について
山梨県では重度心身障がい者の方の負担を減らす為、医療機関等の窓口での現金払いが不要となる医療費助成制度のモデル事業に取り込んでおり、令和８年４月から新たなモデル事業が開始されます。本事業にお申込みいただき、事業の参加資格者証を提示することで、対象となる医療機関での医療費の支払いが不要（後払い）になります。
お申し込み方法・お問い合わせ先
詳細は山梨県障害福祉課のホームページをご確認いただくか、下記へお問合せください。
山梨県障害福祉課 企画推進担当 ０５５－２２３－１４６０
令和６年１０月から一部の医療費に自己負担が発生します
令和６年１０月から、後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金（選定療養費）がかかります。特別の料金（選定療養費）は、重度心身障害者医療費助成の対象となりませんので、自己負担していただくこととなります。
ただし次の場合は特別な料金はかかりません。
・医療上の必要性があると認められる場合
・流通の問題などにより、医療機関や薬局に在庫がない場合
〇特別の料金（選定療養費）の計算方法
先発医薬品と後発医薬品の価格差の４分の１相当の料金がかかります。特別の料金（選定療養費）は課税対象であるため、消費税分を加えてお支払いいただきます。
詳細は厚生労働省ホームページをご確認ください。
マイナンバーカードを医療費受給資格者証として使用できる事業が始まりました
南アルプス市では、マイナンバーカードを使って、医療費助成の資格を医療機関や薬局で確認できる仕組み「PMH」（Public Medical Hub)の運用を始めます。この仕組みを利用すると、PMH対応の病院や薬局を受診するときにマイナンバーカード（マイナ保険証）1枚で受診できるようになります。
※紙の受給者証と同様に山梨県外の医療機関・薬局等ではご利用できませんのでご注意ください。 ※すべての医療機関・薬局がPMHに対応しているわけではありません。対応していない場合は、これまでどおり紙の受給者証をご利用ください。
PMHとは
PMHとは、国（デジタル庁）が作った仕組みで、南アルプス市と医療機関・薬局をつなぎ、医療費助成を受けられるかどうかをオンラインで確認できるシステムです。この仕組みにより、最新の情報をその場で確認できるようになります。
対象となる医療費助成
次の医療費助成制度が対象です。
子ども医療費助成 ひとり親家庭医療費助成 重度心身障害者医療費助成
※制度の内容や対象は、これまでと変わりません。
運用開始日
令和８年４月１日（水）から利用開始予定です。 ※PMH未対応の医療機関・薬局もあるため、受診の際は念のため紙の受給者証もお持ちください。
PMHに対応している医療機関・薬局
PMHに対応している医療機関・薬局は以下のリンク先（デジタル庁HP）に掲載されている「医療費助成オンライン資格確認の導入済み医療機関・薬局リスト」からご確認いただけます。 自治体・医療機関等をつなぐ情報連携システム（Public Medical Hub：PMH) （外部リンク）
利用するために必要なこと
- マイナンバーカードを持っていること
- 健康保険証として使えるように登録していること（「マイナ保険証」の登録）
※PMH利用のための申請は不要です。
病院・薬局での使い方
マイナンバーカードの読み取り機に表示される「以下の医療費助成受給者証があります。情報を提供しますか？」という画面で「提供する」を選びます。
表示画面は異なる場合があります。
※転出等により受給資格を喪失した場合も数日の間、医療機関のカードリーダーで南アルプス市の医療費助成の利用確認がされる場合があります。資格喪失した場合は「（情報を）提供しない」を選んでください。
医療機関・薬局の皆様へ
日頃、福祉行政につきまして、ご理解とご協力をいただき誠にありがとうございます。
本事業につきましては、南アルプス市のシステム改修だけでなく、医療機関・薬局のシステムの改修が必要となります。この事業は市民の方だけでなく、医療機関の方々にとりましても利便性の向上が期待されますので、レセコン・再来受付機のシステム改修について、ご検討くださいますようお願いいたします。
※レセコンの改修については、レセコンベンダへお問い合わせください。
