医療機関向けの予防接種関係の書類を掲載しております。

小児

小児定期予防接種委託料の請求書（令和7年5月改定）　※令和7年5月1日以降接種分に使用してください。

• Excel版  委託料請求書(R7.5~) (XLSX 17.9KB)

※エクセルシートは人数のセルに入力をすると自動計算で種類ごとの金額と請求金額の合計が計算されます。

• PDF版　委託料請求書(R7.5~) (PDF 71KB)

高齢者

高齢者肺炎球菌

（令和７年４月改定）　※令和７年４月１日以降接種分に使用してください。

• Excel版　高齢者肺炎球菌感染症予防接種委託料請求書 (XLSX 14.6KB)

• PDF版　高齢者肺炎球菌感染症予防接種委託料請求書 (PDF 90KB)

帯状疱疹

• Excel版　帯状疱疹予防接種委託料請求書 (XLSX 19.6KB)

• PDF版　帯状疱疹予防接種委託料請求書 (PDF 133KB)

高齢者インフルエンザ

• Excel版　高齢者インフルエンザ請求書 (XLSX 18.6KB)

• PDF版　高齢者インフルエンザ請求書 (PDF 136KB)

新型コロナウイルス感染症

• Excel版　新型コロナウイルス感染症請求書 (XLSX 18.4KB)

• PDF版　新型コロナウイルス感染症請求書 (PDF 125KB)

口座登録

新規に振込口座を指定する場合やこれまでの口座から変更がある場合に提出してください。

• Excel版　口座振込依頼書 (XLSX 61.6KB)

• PDF版　口座振込依頼書 (PDF 70.6KB)