交通災害共済制度申請 新様式

万が一、交通事故にあわれた時に災害の程度により交通災害共済見舞金を受け取るための申請書類。（平成22年4月1日以後の事故用）

1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
2. 様式第4号診断書（施術証明書）
3. 様式第5号交通災害申立書

1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
   (様式第3号)交通災害共済見舞金請求書(PDF 31.3KB)
2. 様式第4号診断書（施術証明書）
   (様式第4号)診断書（施術証明書）(PDF 57.1KB)
3. 交通災害申立書
   (様式第5号)表 交通災害申立書(PDF 71.1KB)