交通災害共済制度申請 旧様式

万が一、交通事故にあわれた時に災害の程度により交通災害共済見舞金を受け取るための申請書類。（平成22年3月31日以前の事故用）

1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
2. 様式第4号診断書
3. 様式第5号交通災害発生確認書

1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
   (様式第3号)交通災害共済見舞金請求書(PDF 26.4KB)
2. 様式第4号診断書
   (様式第4号)診断書(PDF 61.7KB)
3. 交通災害発生確認書
   (様式第5号)表 交通災害発生確認書(PDF 83.2KB)