不妊治療費助成申請書類

医療機関の窓口で本人負担をしていただき、治療終了後1年以内に必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。

申請時必要書類

1. 不妊治療費助成事業助成金申請書
2. 不妊治療費助成事業受診等証明書
3. 不妊治療を受けた医療機関発行の領収書（原本 コピー不可）
4. 戸籍謄本（平成24年7月9日以降外国人関係変更あり、外国人の方は必要なし）
5. 住民票謄本（世帯全員 本籍・筆頭者名が記載されているもの）
6. 夫及び妻の納税証明書または非課税証明書（市税・国民健康保険税）（前年分）
7. 県の不妊治療費助成事業にも申請する場合、決定後に通知書（両面）の写しを提出していただきます。（後日郵送でも可）
8. 振込み先の通帳または通帳の写し
   ※事実上婚姻関係と同様の事情にある者は、事実上婚姻関係と同様の事情にある者に係る申立書（様式第３号）

(注)4～6は窓口で無料発行できます。申請時に使用目的を記載し、窓口担当者にお伝えください。申請書のコピーをいただくこともあります。

以上の申請時必要書類を市役所健康増進課へ提出してください。

(注)審査後決定通知書を申請者に通知するとともに、助成金を交付します。

申請書及び証明書

1. 不妊治療費助成事業助成金申請書
   不妊治療費助成事業助成金申請書.pdf (PDF 119KB)
2. 不妊治療費助成事業受診等証明書
   不妊治療費助成事業受診等証明書(PDF 68.8KB)
3. 事実上婚姻関係と同様の事情にある者に係る申立書
   事実上婚姻関係と同様の事情にある者様式第3号.pdf (PDF 62.6KB)