軽度者に係る福祉用具貸与サービスを受けるために、居宅介護支援事業者が市に提出する書式です。 軽度者に係る福祉用具貸与費例外給付の確認依頼申請書(DOC 48.5KB) 添付書類 医学的所見の聴取記録用紙(軽度者福祉用具貸与) (XLSX 50.8KB) 電動車イス貸与の方は、別紙1・別紙2もご提出ください。 別紙1 軽度者(要支援 1・2~要介護 1)の電動車いす及び電動 3・4 輪車貸与の基準 (PDF 111KB) 別紙2 軽度者(要支援 1・2~要介護 1)の電動車いす及び電動3・4輪車貸与のチェック表 (DOCX 21.2KB)
