特定入所者介護サービス（負担限度額の認定）を受けるための申請書です。
申請書とあわせて、預貯金・有価証券にかかる通帳等の写しと、課税状況や資産等について金融機関等に照会するための同意書が必要になります。
- 特定入所者介護サービス（負担限度額認定）申請書及び同意書
特定入所者介護サービス（負担限度額認定）申請書及び同意書.pdf (PDF 212KB)
特定入所者介護サービス（負担限度額認定）申請書及び同意書
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特定入所者介護サービス（負担限度額の認定）を受けるための申請書です。
申請書とあわせて、預貯金・有価証券にかかる通帳等の写しと、課税状況や資産等について金融機関等に照会するための同意書が必要になります。
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