退院前に、必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。
出生後1か月以上経過しての申請は別途書類が必要になります。
- 養育医療給付申請書(様式第1号)
- 養育医療意見書(様式第2号)
- 世帯調書(様式第3号)
- 委任状(様式第4号)
添付書類
- 課税状況をあきらかにする書類（所得課税証明書）
- 対象児が加入予定の保護者の医療保険各法に規定する被保険者の資格が確認できるもの
- 対象児の医療保険各法に規定する被保険者の資格が確認できるもの
- 対象児の子ども医療受給資格者証など
- 養育医療給付申請書
養育医療給付（継続）申請書 (PDF 63.6KB） - 養育医療意見書
養育医療意見書(PDF 112KB) - 世帯調書
世帯調書(PDF 82.9KB) - 委任状
委任状(PDF 87.5KB)
※申請は、退院前に行ってください。
出生後1か月以上経過しての申請の場合には別途書類（遅延理由書）が必要になります。
