自然と文化が調和した幸せ創造都市 南アルプス
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退院前に、必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。
出生後1か月以上経過しての申請は別途書類が必要になります。

  1. 養育医療給付申請書(様式第1号)
  2. 養育医療意見書(様式第2号)
  3. 世帯調書(様式第3号)
  4. 委任状(様式第4号)

添付書類

  1. 養育医療給付申請書
    養育医療給付(継続)申請書(PDF 91.8KB)
  2. 養育医療意見書
    養育医療意見書(PDF 112KB)
  3. 世帯調書
    世帯調書(PDF 82.9KB)
  4. 委任状
    委任状(PDF 87.5KB)

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