退院前に、必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。
出生後1か月以上経過しての申請は別途書類が必要になります。
- 養育医療給付申請書(様式第1号)
- 養育医療意見書(様式第2号)
- 世帯調書(様式第3号)
- 委任状(様式第4号)
添付書類
- 課税状況をあきらかにする書類
- 対象児が加入予定の保護者の保険証
- 対象児の健康保険証
- 対象児の子ども医療受給資格者証など
- 養育医療給付申請書
養育医療給付(継続)申請書(PDF 91.8KB) - 養育医療意見書
養育医療意見書(PDF 112KB) - 世帯調書
世帯調書(PDF 82.9KB) - 委任状
委任状(PDF 87.5KB)
