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国民健康保険に関する届出・申請書一覧

国民健康保険の給付等に係る各種申請書の様式については、下記からダウンロードしてお使いください。
※申請にあたっては、申請者本人のマイナンバーのわかるもの(マイナンバーカード、通知カード等)と本人確認書類(免許証、パスポート等の本人を証明する公的機関発行の証明書)が必要ですので必ずご用意ください。

 

国民健康保険 限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

入院した際の支払いをあらかじめ限度額適用認定証の交付を受けることで、限度額までの支払いで済ませることができます。
また、非課税世帯の場合は、標準負担額減額認定証の交付を受けることで食事代が減額されます。

限度額適用_標準負担額減額_限度額適用認・標準負担額減額_認定申請書 (PDF 245KB)

 

国民健康保険療養費支給申請書

病院で補装具を作った時や医療費の全額を自己負担した場合など、申請して認められれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。
(保険証・医師の診断書か意見書、又は診療内容の証明書(レセプト)などの添付が必要です。)

国民健康保険療養費支給申請書 (PDF 288KB)

 

第三者行為求償制度申請書

自動車事故などの第三者の行為によってケガや病気をした場合は、損害賠償保険などで治療を受けるのが一般的ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。その場合は、必ず保険者に「第三者行為による被害届」を提出しなければなりません。
(警察発行の事故証明書の添付も必要となります。)

第三者の行為による被害届 (PDF 467KB)

 

国民健康保険に関する委任状

国民健康保険の各種手続きに代理の方が来られる際にご使用下さい。

委任状 (PDF 55.5KB)

 

医療費納入状況確認書

高額療養費の支給申請にあたって、領収書の紛失等により領収書がない場合、受診した医療機関等の窓口で記入を依頼してください。

※ご自身で書いたものは無効になります。

医療費納入状況確認書(PDF 254KB)

 

特定疾病認定申請書

厚生労働大臣が指定した特定疾病(人工透析が必要な慢性腎不全、血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の場合、申請により自己負担限度額が1医療機関につき1ヶ月1万円(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の旧ただし書き所得600万円超の人は2万円)となります。

国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDF 88.6KB)

 

マル学・マル遠被保険者証該当・非該当届

修学のためや施設入所などにより他の市区町村に住民(外国人)登録を移すときに、引続き南アルプス市の国民健康保険証が必要なときの申請です。

国民健康保険マル学被保険者証( 該当・非該当 )届 (PDF 98.6KB)

国民健康保険マル遠被保険者証(該当・非該当 )届 (PDF 86.2KB)

 

健康保険資格喪失証明書

退職などにより職場の健康保険資格を喪失し、国民健康保険に加入する時に必要な添付書類です。

※「健康保険資格喪失証明書」に決められた様式はありませんが、所定の用紙がない場合にご使用ください。

社会保険喪失証明書 (DOC 38.5KB)

 

国民健康保険被保険者証・資格証明書・各種受給者証等再交付申請書

国民健康保険証または高齢受給者証等をなくしたとき、あるいは汚れたり破れたりして使えなくなったときに再交付をする申請です。

国民健康保険被保険者証・資格証明書各種受給者証等再交付申請書 (PDF 72.8KB)

 

出産育児一時金支給申請書

国保に加入している人が出産したとき、出生児一人につき出産育児一時金として42万円が支給されます。

妊娠4か月(85日)以上であれば、死産、流産でも支給されます。

出産育児一時金支給申請書.pdf (PDF 86.5KB)

 

葬祭費支給申請書

国民健康保険に加入している方がお亡くなりになったとき、葬祭を行った方(喪主の方)に5万円が支給されます。

葬祭費支給申請書.pdf (PDF 90.3KB)
※喪主が複数の場合、代表者に葬祭費受領を委任する委任状が必要となります。

委任状(喪主複数).pdf (PDF 60.4KB)

 

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