申請書
1-1別紙様式第二号(一)指定申請書 (XLSX 28.2KB)
1-2別紙様式第二号(二)指定更新申請書 (XLSX 28.1KB)
事業所の指定等に係る記載事項（添付書類一覧・チェックリスト含む）
2-1付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 38.9KB)
2-2付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 39.4KB)
2-3付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 54.9KB)
2-4付表第二号(四)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型) (XLSX 61.1KB)
2-5付表第二号(五)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型) (XLSX 65.4KB)
2-6付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 55.8KB)
2-7付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 46.6KB)
2-8付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 42.6KB)
2-9付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 55KB)
2-10付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 57.5KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (XLSX 149KB)
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (XLSX 262KB)
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (XLSX 189KB)
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (XLSX 188KB)
2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (XLSX 165KB)
2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (XLSX 270KB)
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (XLSX 159KB)
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (XLSX 190KB)
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (XLSX 264KB)
2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (XLSX 250KB)
2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 (XLSX 120KB)
その他の参考様式等
2-3_標準様式2_管理者経歴書 (XLSX 16.3KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表 (XLSX 12.5KB)
1.介護福祉士等の資格者割合の要件確認表様式 (XLS 97.5KB)
2.勤続年数3年以上の割合の要件確認表様式 (XLS 114KB)
届出書類等
1-3別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 (XLSX 21.8KB)
1-4別紙様式第二号(四)変更届出書 (XLSX 21.7KB)
1-5別紙様式第二号(五)再開届出書 (XLSX 19KB)
1-6別紙様式第二号(六)指定辞退届出書 (XLSX 20.2KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制一覧表
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 28.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) (XLSX 112KB)
注意事項
- 新規指定を受ける場合は、事前に連絡の上、2か月前までに書類の提出をお願いします。
- 指定の更新を受ける場合は、有効期間満了日の1か月前までに指定更新申請書の提出をお願いします。(有効期間満了日までに更新申請がないと、指定の更新は受けられません。)
- 指定の欠格事由に該当する場合は、指定はできません。
- 指定更新申請書と内容が異なる場合は、事前に「変更届出書」を提出してください。
(ただし、変更の事由が発生した日から10日を経過している場合は、「遅延理由書」(任意様式)を必ず添付すること。
その他
- 地域密着型サービス事業所が運営推進会議を開催した際は報告書の提出をお願いします。
お問合せについて
地域密着型介護サービス事業者内において質問等がありましたら、下記書式を使用し、メールまたはFAXで質問をお願いします。
