申請書
1-1別紙様式第二号(一)指定申請書 (XLSX 28.2KB)
1-2別紙様式第二号(二)指定更新申請書 (XLSX 28.1KB)
事業所の指定等に係る記載事項（添付書類一覧・チェックリスト含む）
2-11付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 38.2KB)
2-12付表第二号(十二)指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 (XLSX 37.2KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (XLSX 90.1KB)
その他の参考様式
2-3_標準様式2_管理者経歴書 (XLSX 16.3KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表 (XLSX 12.5KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 10.8KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.3KB)
届出書類等
1-3別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 (XLSX 21.8KB)
1-4別紙様式第二号(四)変更届出書 (XLSX 21.7KB)
1-5別紙様式第二号(五)再開届出書 (XLSX 19KB)
1-6別紙様式第二号(六)指定辞退届出書 (XLSX 20.2KB)
1-7別紙様式第二号(七)指定介護予防支援委託(変更)の届出書 (XLSX 24.9KB)
1-8(参考)記入欄不足時の資料 指定介護予防支援委託先一覧 (XLSX 15.9KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び一覧表
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 28.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) (XLSX 56.2KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防支援) (XLSX 35.8KB)
注意事項
- 新規指定を受ける場合は、事前に連絡の上、１か月前までに書類の提出をお願いします。
- 指定の更新を受ける場合は、有効期間満了日の1か月前までに指定更新申請書の提出をお願いします。(有効期間満了日までに更新申請がないと、指定の更新は受けられません。)
- 指定の欠格事由に該当する場合は、指定はできません。
- 指定更新申請書と内容が異なる場合は、事前に「変更届出書」を提出してください。
(ただし、変更の事由が発生した日から10日を経過している場合は、「遅延理由書」(任意様式)を必ず添付すること。
お問い合わせ
居宅介護支援事業者内で質問等がありましたら、下記書式に記入の上、メールまたはFAXにて質問いただきますよう、お願いいたします。
