後期高齢者医療制度 各種申請書式
被保険者証などの「再交付申請書」、「限度額適用認定証交付申請書」、「限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」、「委任状」などの書式が必要なかたは、山梨県後期高齢者医療広域連合のホームページよりダウンロードができます。
ダウンロードできる書式例
１．資格関係
| 再交付申請書 | 「後期高齢者医療被保険者証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」などの紛失・破損等により再交付を受けるための申請書です。 |
| 限度額適用認定証交付申請書 | 所得区分が現役並みⅠ・Ⅱ（課税所得145万円以上690万円未満）の方が、「限度額適用額認定証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、その医療機関で定められた上限額を超える一部負担金を支払うことはありません。 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 | 住民税非課税世帯の方が、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けるための申請書です。この証を医療機関等に提示すると、一部負担金限度額の適用及び食事療養費に係る標準負担額の減額が受けられます。 |
| 各種通知類等送付先（変更・終了）申請書 |
施設入所・長期入院等の理由により、送付先を変更するための申請書です。送付先の設定を解除する際にも申請が必要です。 |
２．給付関係
| 療養費支給申請書 | 医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具を購入したときなどに、保険診療の範囲で自己負担相当額を差し引いた金額の払い戻しを受けるための申請書です。 |
| 高額療養費支給申請書 |
高額療養費の振込先口座を指定する申請書です。既に申請されている方で、振込先口座を変更する場合もご使用できます。 |
| 食事療養差額支給申請書 | 入院日数が90日を超えた方が対象となる長期入院該当を申請した方で、申請日から申請月の月末までの食事代の差額分を請求するための申請書です。 現在有効の限度額適用・標準負担額減額認定証をお持ちの方が、やむを得ない理由により、医療機関へ提示できず、減額されないままの食事代を支払った場合に請求するための申請書です。 |
| 葬祭費支給申請書 |
被保険者が亡くなられた場合に、葬祭執行者（喪主）が葬祭費（5万円）の支給を受けるための申請書です。 |
| 医療費通知再交付申請書 | １月に送付している前年度の１月から１１月までの医療費通知の再交付を受けるための申請書です。 |
