様式第６号の３（第５条の３関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日
　　　　　消防署長　　様
届出者
　住　所
　　　　　（電話）　　　　　　　　）
　氏　名
　　（法人の場合は、名称及び代表者）㊞
防火担当者
　住　所
　　　　　（電話　　　　　　　　　）
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指 定 催 し の
開　催　場　所		
指定催しの名称		
開　催　期　間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　分
終了　　　時　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※	受　　　　付　　　　欄	※	経　　　　過　　　　欄	
		
　　　　　備考
　　　　　　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること
　　　　　　３　※印の欄は、記入しないとこ。