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交通災害共済制度申請 旧様式

更新日 2012年06月19日

万が一、交通事故にあわれた時に災害の程度により交通災害共済見舞金を受け取るための申請書類。 (平成22年3月31日以前の事故用)

  1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
  2. 様式第4号診断書
  3. 様式第5号交通災害発生確認書
1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
様式第3号交通災害共済見舞金請求書(~H22.3.31).pdf — PDF document, 26 kB (27029 bytes)
2. 様式第4号診断書
様式第4号診断書.pdf — PDF document, 61 kB (63163 bytes)
3. 交通災害発生確認書
交通災害発生確認書.pdf — PDF document, 83 kB (85220 bytes)

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