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交通災害共済制度申請 新様式

更新日 2012年06月19日

万が一、交通事故にあわれた時に災害の程度により交通災害共済見舞金を受け取るための申請書類。 (平成22年4月1日以後の事故用)

  1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
  2. 様式第4号診断書(施術証明書)
  3. 様式第5号交通災害申立書
1. 様式第3号交通災害共済見舞金請求書
様式第3号交通災害共済見舞金請求書(H22.4.1~).pdf — PDF document, 31 kB (32099 bytes)
2. 様式第4号診断書(施術証明書)
様式4号診断書(施術証明書).pdf — PDF document, 57 kB (58452 bytes)
3. 交通災害申立書
様式5号交通災害申立書.pdf — PDF document, 71 kB (72818 bytes)

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