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未熟児養育医療給付

更新日 2016年01月27日

退院前に、必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。
出生後1か月以上経過しての申請は別途書類が必要になります。

  1. 養育医療給付申請書(様式第1号)
  2. 養育医療意見書(様式第2号)
  3. 世帯調書(様式第3号)
  4. 委任状(様式第4号)

添付書類

  • 課税状況をあきらかにする書類
  • 対象児が加入予定の保護者の保険証
  • 対象児の健康保険証
  • 対象児の子ども医療受給資格者証など 
1. 養育医療給付申請書
養育医療給付(継続)申請書.pdf — PDF document, 91 kB (93985 bytes)
2. 養育医療意見書
養育医療意見書.pdf — PDF document, 112 kB (114811 bytes)
3. 世帯調書
世帯調書.pdf — PDF document, 82 kB (84849 bytes)
4. 委任状
委任状.pdf — PDF document, 87 kB (89634 bytes)

お問い合わせ先

健康増進課
山梨県南アルプス市飯野2806-1
南アルプス市健康福祉センター
電話番号 055-284-6000
FAX番号 055-284-6019
メールでのお問い合わせ