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不妊治療費助成申請書類

更新日 2016年06月21日

医療機関の窓口で本人負担をしていただき、治療終了後1年以内に必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。

申請時必要書類

  1. 不妊治療費助成事業助成金申請書
  2. 不妊治療費助成事業受診等証明書
  3. 不妊治療を受けた医療機関発行の領収書(原本 コピー不可)
  4. 戸籍謄本(平成24年7月9日以降外国人関係変更あり、外国人の方は必要なし)
  5. 住民票謄本(世帯全員 本籍・筆頭者名が記載されているもの)
  6. 夫及び妻の納税証明書または非課税証明書(市税・国民健康保険税)(前年分)
  7. 県の不妊治療費助成事業にも申請する場合、決定後に通知書(両面)の写しを提出していただきます。(後日郵送でも可)
  8. 振込み先の通帳または通帳の写し

 ※4~6は窓口で無料発行できます。申請時に使用目的を記載し、窓口担当者にお伝えください。申請書のコピーをいただくこともあります。

以上の申請時必要書類を市役所健康増進課へ提出してください。

※ 審査後決定通知書を申請者に通知するとともに、助成金を交付します。


申請書及び証明書

1. 不妊治療費助成事業助成金申請書
不妊治療費助成事業助成金申請書.pdf — PDF document, 10 kB (10567 bytes)
2. 不妊治療費助成事業受診等証明書
不妊治療費助成事業受診等証明書.pdf — PDF document, 8 kB (8678 bytes)

お問い合わせ先

健康増進課
山梨県南アルプス市飯野2806-1
南アルプス市健康福祉センター
電話番号 055-284-6000
FAX番号 055-284-6019
メールでのお問い合わせ