医療機関の窓口で本人負担をしていただき、治療終了後1年以内に必要書類を添えて以下の申請書を提出してください。
申請時必要書類
- 不妊治療費助成事業助成金申請書
- 不妊治療費助成事業受診等証明書
- 不妊治療を受けた医療機関発行の領収書(原本 コピー不可)
- 戸籍謄本(平成24年7月9日以降外国人関係変更あり、外国人の方は必要なし)
- 住民票謄本(世帯全員 本籍・筆頭者名が記載されているもの)
- 夫及び妻の納税証明書または非課税証明書(市税・国民健康保険税)(前年分)
- 県の不妊治療費助成事業にも申請する場合、決定後に通知書(両面)の写しを提出していただきます。(後日郵送でも可)
- 振込み先の通帳または通帳の写し
※事実上婚姻関係と同様の事情にある者は、事実上婚姻関係と同様の事情にある者に係る申立書(様式第3号)
(注)4~6は窓口で無料発行できます。申請時に使用目的を記載し、窓口担当者にお伝えください。申請書のコピーをいただくこともあります。
以上の申請時必要書類を市役所健康増進課へ提出してください。
(注)審査後決定通知書を申請者に通知するとともに、助成金を交付します。
申請書及び証明書
- 不妊治療費助成事業助成金申請書
不妊治療費助成事業助成金申請書.pdf (PDF 119KB) - 不妊治療費助成事業受診等証明書
不妊治療費助成事業受診等証明書(PDF 68.8KB) - 事実上婚姻関係と同様の事情にある者に係る申立書
事実上婚姻関係と同様の事情にある者様式第3号.pdf (PDF 62.6KB)