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ひとり親家庭医療費助成制度必要書類

更新日 2017年05月30日

助成を受けるためには、市役所子育て支援課または各支所窓口サービスセンターで手続きが必要になります。

  1. ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証交付(更新)申請書
    助成を受けるためには、交付申請をする必要があります。新たに申請するかたや、毎年1回の更新手続きを行うかたは、本書類に必要事項を記入し、必要書類をそろえて提出してください。
  2. 委任状兼同意書
    窓口無料に同意していただくための書類です。この委任状兼同意書に委任・同意されない場合は、医療機関の窓口でいったん医療費を支払った後、翌月以降、南アルプス市に請求していただく償還払いの扱いとなります。
  3. ひとり親家庭医療費助成金受給資格等変更届
    保険証や受給者の氏名・住所など、受給資格に変更があった場合には、受給資格者証と保険証をお持ちの上、本書類に必要事項を記入して提出してください。
  4. ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証再交付申請書
    受給者証を紛失、破損などしたときに、受給者証を再交付するのに必要な書類です。破損や汚れの場合は、受給資格者証もお持ちください。
  5. ひとり親家庭医療費助成金受給資格喪失届
    受給者が他市町村へ転出したとき、や婚姻したとき(事実上の婚姻関係を含む)、死亡したとき、生活保護、重度心身障害者医療費助成制度を受けるようになったときに提出が必要になる書類です。必要事項を記入し、受給資格者証を添えて提出してください。
  6. ひとり親家庭医療費助成金請求書
    助成金を請求する際に必要になる書類です。本書類1枚で1か月分の申請ができます。ただし、医療機関ごとに各々1枚ずつ必要です。
1.ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証交付(更新)申請書
ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証交付(更新)申請書.pdf — PDF document, 170 kB (174706 bytes)
2.委任状兼同意書
3.ひとり親家庭医療費助成金受給資格等変更届
ひとり親家庭医療費助成金受給資格等変更届.doc — Microsoft Word Document, 32 kB (32768 bytes)
4.ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証再交付申請書
ひとり親家庭医療費助成金受給資格者証再交付申請書.doc — Microsoft Word Document, 22 kB (22528 bytes)
5.ひとり親家庭医療費助成金受給資格喪失届
ひとり親家庭医療費助成金受給資格喪失届.doc — Microsoft Word Document, 22 kB (23040 bytes)
6.ひとり親家庭医療費助成金請求書
ひとり親家庭医療費助成金請求書.doc — Microsoft Word Document, 33 kB (33792 bytes)

お問い合わせ先

子育て支援課
山梨県南アルプス市小笠原376
市役所 本庁舎 1階
電話番号 055-282-7293
FAX番号 055-282-6095
メールでのお問い合わせ
 
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