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国民健康保険関係届書

更新日 2016年09月29日

  1. 国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定、限度額適用認定申請書
    入院した際の支払いをあらかじめ限度額適用認定証の交付を受けることで、限度額までの支払いで済ませることができます。
    また、非課税世帯の場合は、標準負担額減額認定証の交付を受けることで食事代が減額されます。
  2. 国民健康保険療養費支給申請書
    病院で補装具を作った時や医療費の全額を自己負担した場合など、申請して認められれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。
    (保険証・医師の診断書か意見書、又は診療内容の証明書(レセプト)などの添付が必要です。)
  1. 第三者行為求償制度申請書
    自動車事故などの第三者の行為によってケガや病気をした場合は、損害賠償保険などで治療を受けるのが一般的ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。その場合は、必ず保険者に「第三者行為による被害届」を提出しなければなりません。
    (警察発行の事故証明書の添付も必要となります。)
1. 国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定、限度額適用認定申請書
国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定、限度額適用認定申請書.pdf — PDF document, 127 kB (130948 bytes)
2. 国民健康保険療養費支給申請書
国民健康保険療養費支給申請書.pdf — PDF document, 137 kB (140556 bytes)
3. 委任状様式
委任状.pdf — PDF document, 58 kB (59877 bytes)
4. 第三者行為求償制度申請書
第三者行為求償制度申請書.pdf — PDF document, 559 kB (572779 bytes)

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