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特定入所者介護サービス(負担限度額認定)申請書及び同意書

更新日 2016年07月29日

特定入所者介護サービス(負担限度額の認定)を受けるための申請書です。

申請書とあわせて、預貯金・有価証券にかかる通帳等の写しと、課税状況や資産等について金融機関等に照会するための同意書が必要になります。

特定入所者介護サービス(負担限度額認定)申請書及び同意書
負担限度額認定申請書及び同意書.pdf — PDF document, 190 kB (195486 bytes)

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介護福祉課
山梨県南アルプス市小笠原376
市役所 本庁舎 地下
電話番号 055-282-6179
FAX番号 055-282-6189
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