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介護保険要介護・要支援認定申請書

更新日 2015年12月28日

介護保険要介護・要支援認定(新規・更新・変更)を受けるための申請書類です。

参照 : 介護サービス利用のための要介護認定の手続き

添付の「介護保険認定申請書」「認定調査連絡票」に記入の上、「介護保険被保険者証」を添付して本庁介護福祉課介護認定担当もしくは各支所窓口サービスセンターへ提出をお願いします。

なお、「介護保険被保険者証」を紛失してしまった場合は、「介護保険被保険者証等再交付申請書」の添付をお願いします。→介護保険被保険者証等再交付申請書様式

 

お問い合わせ

お問い合わせは市役所 介護福祉課介護認定担当にお問い合わせください。

介護福祉課
電話番号/055-282-7339

介護保険認定申請書
介護保険認定申請書.pdf — PDF document, 134 kB (137894 bytes)
認定調査連絡票
認定調査連絡表.pdf — PDF document, 146 kB (149725 bytes)