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基本チェックリスト

更新日 2013年01月08日

あなたの生活機能をチェックしてみましょう。それぞれの回答の数字を合計し、合計点によって診断します。

No. 質問項目 回答
1 バスや電車、自動車、自転車などで1人で外出していますか 0.はい 1.いいえ
2 日用品の買物をしていますか 0.はい 1.いいえ
3 預貯金の出し入れをしていますか 0.はい 1.いいえ
4 友人の家を訪ねていますか 0.はい 1.いいえ
5 家族や友人の相談にのっていますか 0.はい 1.いいえ
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0.はい 1.いいえ
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0.はい 1.いいえ
8 15分位続けて歩いていますか 0.はい 1.いいえ
9 この1年間に転んだことがありますか 1.はい 0.いいえ
10 転倒に対する不安は大きいですか 1.はい 0.いいえ
11 6ヶ月間で2~3キログラム以上の体重減少がありましたか 1.はい 0.いいえ
12 BMIが18.5未満ですか
〔BMI=体重(キログラム)÷身長(メートル)÷身長(メートル)〕
1.はい 0.いいえ
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1.はい 0.いいえ
14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1.はい 0.いいえ
15 口の渇きが気になりますか 1.はい 0.いいえ
16 週に1回以上は外出していますか 0.はい 1.いいえ
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1.はい 0.いいえ
18 周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか 1.はい 0.いいえ
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0.はい 1.いいえ
20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1.はい 0.いいえ
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない 1.はい 0.いいえ
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやってこれたことが楽しめなくなった 1.はい 0.いいえ
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1.はい 0.いいえ
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない 1.はい 0.いいえ
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする 1.はい 0.いいえ

判定結果

No.1~20の回答が10個以上1だったかた
全体的な生活機能の低下に注意が必要です。健康づくり全般に取り組みましょう。

No.6~10の回答が3個以上1だったかた
運動器の機能の低下に注意が必要です。運動器の機能向上に取り組みましょう。

No.11~12の回答が全て1だったかた
栄養状態に注意が必要です。栄養改善に取り組みましょう。

No.13~15の回答が2個以上1だったかた
口腔機能の低下に注意が必要です。口腔機能向上に取り組みましょう。

No.16~17の回答が1だったかた
閉じこもりに注意が必要です。外出するように心がけましょう。

No.18~20のいずれかの回答が1だったかた
認知症に注意が必要です。活発な生活を送るようにしましょう。

No.21~25の回答が2個以上1だったかた
うつに注意が必要です。早めに気付いて、専門医などに相談しましょう。

あなたの生活機能はいかがでしたでしょうか?

チェック表は目安となりますので、不安な要素がある場合は、判定結果にとらわれず早めに地域包括支援センターや医師、ご家族に相談をしましょう。

お問い合わせ先

介護福祉課
山梨県南アルプス市小笠原376
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